Наркоз в позвоночник: противопоказания и последствия

Сейчас представить себе операцию, например, по поводу аппендицита, без обезболивания просто невозможно. Внедрение анестезии в хирургическую практику поистине нужно считать революцией, сравнимой с изобретением антибиотиков.

Первым этапом развития стал общий наркоз. Он освобождает сознание пациента от боли и страха, хирургу дает возможность спокойно работать. Но не лишен многих недостатков.

Поэтому общая анестезия постепенно вытесняется отовсюду, откуда только можно, методами частичной, или регионарной анестезии. Наиболее эффективным оказалось лекарственное воздействие на спинной мозг.

Анатомо-физиологические основы

Центральная нервная система человека устроена так, что спинному мозгу (СМ) в основном отводится роль передатчика импульсов. Он передает команды от головного мозга на периферию тела и данные от рецепторов обратно. Значительную часть вещества СМ составляют длинные отростки нервных клеток, которые сплетаются в волокна и пучки.

Если удастся повлиять на передачу ими нервного (читай – электрического) импульса, то это повлечет за собой двоякий эффект:

  1. Мышцы получат из головного мозга неверный приказ или не получат его вовсе.
  2. Информация от болевых и любых других рецепторов в соответствующие центры головного мозга, будет приходить неправильная или же она перестанет поступать туда вовсе.

Выходит, что остановив передачу импульсов по спинному мозгу, можно достичь тех же эффектов, какие дает общий наркоз: расслабление мускулатуры и отключение боли. За одним исключением – сохранение сознания у пациента. Эти принципы легли в основу спинномозговой анестезии.

загрузка...

Кроме чисто передающей, спинной мозг также выполняет регуляторную функцию. Врачи это учитывают, чтобы избежать неприятных явлений при анестезиологическом обеспечении операций.

Для того чтобы прекратить на время операции импульсацию по волокнам СМ, используются медикаменты из категории местных анестетиков.

Условия применения

Спинальная анестезия (СА) относится к тем манипуляциям, которые должен проводит исключительно врач анестезиолог-реаниматолог. Как и любая врачебная манипуляция, она имеет показания к применению, противопоказания и моменты, которые требуют особого внимания.

Показания для применения

Анестезия называется регионарной из-за того, что обезболивание затрагивает какую-то отдельную область тела. Больше всего такой эффект важен при операциях на брюшной полости и нижерасположенных частях.

Воспользоваться спинной анестезией можно в таких случаях:

  1. Любые операции на нижних конечностях (ампутации, протезирование, репозиция переломов).
  2. Хирургические вмешательства на органах малого таза (укрепление мышц тазового дна, простатэктомия, операции на половых органах).
  3. Хирургическая патология в брюшной полости (аппендэктомия, удаление желчного пузыря, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни).
  4. Устранение гинекологических и урологических проблем (выскабливание, операции на яичниках и мочевом пузыре).
  5. Акушерская практика (кесарево сечение).
  6. Необходимость в обезболивании на фоне онкологических заболеваний.

Заметим, что перечень далеко не полный. Вопрос о применении спинномозговой анестезии должен решаться индивидуально в отношении каждого пациента хирургического, гинекологического или травматологического отделений.

Обобщает показания к такому типу обезболивания одно: уровень вмешательства должен быть ниже диафрагмы.

Связано это с тем, что следствием спинномозговой анестезии является не только потеря болевой чувствительности, но и расслабление мускулатуры.

Если для хирургического вмешательства требуется обеспечить паралич диафрагмы, анестезиологи могут предложить другие методики.

Когда метод использовать нельзя?

Касательно СА, выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

Относительные включают в себя:

  1. Хроническая сердечная недостаточность.
  2. Заметное снижение объема циркулирующей крови (гиповолемия).
  3. Обширные инфекционные процессы (сепсис).
  4. Значительная истощенность организма (кахексия).
  5. Нестабильность нервной системы (повышенная возбудимость).
  6. Ишемическая болезнь сердца – стенокардия.
  7. Частые головные боли, причина которых окончательно неясна.

В таких случаях врачи оценивают общее состояние пациента и сравнивают те преимущества, которые дает СА с возможными рисками.

По возможности нужно постараться стабилизировать сопутствующую патологию и затем провести операцию. В неотложных случаях регионарное обезболивание все же могут провести.

Проводится и тогда, когда у пациента есть относительные противопоказания к спинномозговой анестезии, но нет возможности использовать общий наркоз или другой альтернативный способ.

Список абсолютных противопоказаний несколько шире. Категорически запрещена спинальная анестезия в таких ситуациях:

  1. Осознанный отказ самого пациента от этой процедуры.
  2. Воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и других структур в поясничной области.
  3. Гнойничковые заболевания кожи спины, особенно в острой стадии.
  4. Выраженная гиповолемия, которую не удается компенсировать.
  5. Тяжелые степени малокровия (анемия).
  6. Некоторые психические заболевания.
  7. Значительная деформация позвоночника. Причем не только в области прокола.
  8. Повышенное внутричерепное давление.
  9. Упоминания об аллергических реакциях на местные анестетики.

Любой из этих пунктов служит основанием для отмены СА.

В неотложных случаях или когда абсолютные противопоказания носят перманентный характер, необходимо искать альтернативный способ обезболивания.

Технические моменты

При этом способе анестетик не вводится непосредственно в спинной мозг. Цель анестезиолога – не повредить нервные волокна навсегда, а временно остановить передачу по ним нервного импульса.

Для этого анестетик вводится в пространство между веществом спинного мозга и его тонкой «паутинной» оболочкой. Это – субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Оно начинается от окончания СМ в области крестца и распространяется на головной мозг.

Поэтому вся ЦНС находится как бы в капсуле. Попав в ее полость на нужном уровне и введя анестетик, можно блокировать нервную импульсацию на нужном уровне.

Сам алгоритм можно изложить в нескольких пунктах:

  1. Выбор анестетика.
  2. Выбор инструментария.
  3. Подготовка пациента.
  4. Обработка места прокола спины.
  5. Собственно, прокол.
  6. Контроль анестезии.

Рассмотрим каждый из пунктов подробнее.

Анестетик

Наиболее популярны три препарата: лидокаин, тетракаин и бупивакаин. Действие может длиться от 30 минут до трех часов и зависит от препарата, функциональных особенностей организма пациента.

Самый современный – бупивакаин. Он хорошо переносится, практически не оказывает влияния на артериальное давление и достаточно быстро утилизируется ферментами организма. Последнее позволяет опытному анестезиологу лучше контролировать регионарный наркоз.

Выбор инструментария

Для проведения спинномозговой анестезии требуется минимум 4 инструмента:

  1. Толстая игла для прокола кожи или проводник. Она должна проколоть кожу, мышцы и связки, прикрывающие спинномозговой канал.
  2. Тонкая игла, которая через проводник проникает в субарахноидальное пространство. По ней вводится рабочий анестетик. Чем меньше калибр иглы, тем ниже частота головных болей после операции.
  3. Шприц с рабочим раствором анестетика. Он готовится заранее и подключается к тонкой игле, когда анестезиолог уверен, что та достигла места назначения.
  4. Спинномозговой катетер. Он используется, когда планируемая длительность операции больше, чем срок действия анестетика. Через катетер можно вводить добавочные порции вещества без дополнительных проколов.

Важен хирургический стол, который должен быть функциональным, чтобы придавать пациенту необходимое для операции положение.

Подготовка пациента

Когда предполагается общий наркоз, пациенту запрещается кушать и пить накануне операции. В случае со спинной анестезией, это требование не столь категорично.

Подготовка пациента подразумевает коррекцию состояния здоровья (см. относительные противопоказания) и лекарственную премедикацию. Для нее используются легкие седативные или психотропные препараты.

Если есть вероятность снижения АД, заранее вводятся сосудосуживающие: кофеин, дигидроэрготамин.

Непосредственно перед анестезией ставится капельница для пополнения ОЦК. Например, физраствор и реополиглюкин.

Обработка места прокола

Это очень важный этап. Правильная обработка предотвращает попадание в спинномозговой канал инфекции и других ненужных веществ.

Главное требование – обеспечение полной стерильности кожи в месте прокола. Для ее обеззараживания не рекомендуются антисептики на основе йода, так как этот галоген может вызывать раздражение чувствительной паутинной оболочки.

Проведение манипуляции

Наиболее ответственный этап. Ключевым является выбор места прокола. Ведь анестезия наступит там, где заканчиваются нервы, выходящие из вещества СМ, которое вступит в контакт с анестетиком.

Современные препараты открывают достаточно широкие возможности для анестезиологов. Например, бупивакаин-хэви будет распространяться только вниз от места введения.

Выбрав правильное место прокола и правильное положение пациента на столе, можно добиться обезболивания точно там, где это нужно для операции.

Прокол в спину проходит через такие слои:

  1. Кожа.
  2. Надостистая и межостистая связка позвоночника (соединяют остистые отростки позвонков).
  3. Так называемая желтая связка, которая проходит по передней поверхности тел позвонков и является последним препятствием на пути к спинномозговому каналу.
  4. Твердая мозговая оболочка.
  5. Мягкая (паутинная) оболочка спинного мозга. В этом заключается основное отличие спинномозговой анестезии от эпидуральной.

Сама техника прокола достаточно сложна и требует определенной квалификации и навыков.

Основная проблема, которая может возникнуть на этом этапе – необходимость в нескольких попытках прокола из-за анатомических особенностей позвоночника у отдельных пациентов.

Контроль анестезии

Наступление и поддержание адекватного обезболивания проверяется путем опроса больного. Человек находится в сознании и может комментировать свое состояние.

Главный признак – потеря чувствительности ниже места прокола. В ряде случаев, при высоком уровне, человека может обеспокоить нарушение дыхания. На самом деле все нормально, но головной мозг не получает импульсации от дыхательной мускулатуры.

В таком случае помогает подышать себе на руку. Ощущение дыхания на коже рук успокаивает человека, и операция продолжается.

При необходимости в продленной анестезии, могут вводиться дополнительные дозы анестетика через катетер.

Особые моменты

Спинальная анастезия обычно хорошо переносится. Но могут отмечаться негативные явления, так или иначе с ней связанные. Некоторые из них относятся к осложнениям, некоторые – к побочным явлениям.

Самые частые:

  1. Головная боль. Спровоцировать ее могут повторные проколы твердой мозговой оболочки, излишне травматичная игла, потеря ликвора через отверстие в мягкой оболочке.
  2. Расстройства кровообращения: снижение артериального давления более чем на 30% от исходного, урежение частоты сердечных сокращений (брадикардия). Причина – паралич регуляторных центров спинного мозга (в начале статьи мы об этой функции СМ упоминали).
  3. Неврологическая патология. Может возникнуть, если иглой было задето вещество СМ. Избежать этого можно тщательной подготовкой и квалифицированным проведением прокола.

Наиболее тяжелое и редкое осложнение – остановка сердечной деятельности (0,06% от всех случаев СА). Ее практически невозможно предугадать, она может наступать и у здоровых пациентов.

Методы борьбы с ней известны и отработаны, поэтому эффективное кровообращение быстро восстанавливается.

Послеоперационные тошнота и рвота могут быть связаны с перепадами внутричерепного давления. Встречаются нечасто и успешно устраняются.

Несмотря на то что спинномозговая анестезия не лишена некоторых недостатков, отказываться от нее нельзя. Преимущества ее очевидны, а риски намного меньше, чем при общем наркозе.

загрузка...

загрузка...
Добавить комментарий